十问十答带你看懂“职工基本医疗保险门诊共济保障”政策|全球播报

近期，有关“职工基本医疗保险门诊共济保障”的话题引发社会关注和热议。到底什么是“共济”？“共济”后和以前相比有哪些变化？针对广大市民的疑惑，记者采访营口市医疗保障局相关负责人，就大家关注的十大热点问题答疑解惑。

(相关资料图)

问题1：

职工医保门诊共济保障机制包括哪些内容？

答：一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称职工医保门诊统筹），提高职工医保门诊保障能力；二是改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽个人账户支付范围。

问题2：

职工医保门诊统筹有哪些待遇标准？

答：职工医保门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。

（一）起付标准（门槛费）：职工门诊统筹年度起付标准为300元（年度内累计计算）。

（二）年度支付限额：统账结合职工为4000元；单建统筹人员为3000元。

（三）政策范围内支付比例：

1.在职职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为55%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为60%。

2.69周岁及以下退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为60%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为65%。

3.70周岁及以上退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为65%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为70%。

问题3：

在哪些医疗机构门诊看病可以享受到职工医保门诊统筹待遇？

答：纳入我市医疗保险定点医疗机构范围的三级、二级、一级医疗机构（含参照一级医院管理的住院医疗服务机构）、社区卫生服务中心及乡镇卫生院，可申请成为职工医保门诊统筹定点医疗机构。参保人到职工医保门诊统筹定点医疗机构门诊就医购药，才可以享受职工医保门诊统筹待遇。

问题4：

哪些费用可以使用职工医保门诊统筹报销？哪些费用不纳入职工医保门诊统筹报销范围？

答：纳入报销范围的：

参保职工在门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的符合国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录及医疗服务项目支付范围内的合规门诊费用，纳入职工门诊统筹基金支付范围。即职工医保参保人员在定点医疗机构发生的门诊检查费、治疗费及药费可以报销。

不纳入报销范围的：

参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生部门负担的；体育健身、养生保健、健康体检消费；不符合基本医疗保险规定的其它费用。

问题5：

参保人员在定点医疗机构发生门诊医药费用如何报销？

答：参保人持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算，应报销部分由医保中心与医疗机构进行结算，参保人员只需支付个人自付部分。个人自付部分可由职工医保个人账户支付；个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付；仍不足的，由现金支付。

参保人可通过医疗机构出具的门诊收据（发票），了解当次就医门诊统筹报销、个人账户支出、家庭共济账户支出等情况。

问题6：

职工医保个人账户有哪些变动？

答：在职职工个人缴费部分计入本人个人账户，统筹基金不再划入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额为每人62元/月，今后不再调整。个人账户里原有的余额予以保留。

此次调整适当地拓宽了个人账户的使用范围，实现了个人账户的家庭共济。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠型健康保险等个人缴费。

问题7：

哪些人群可以享受职工医保门诊统筹的保障？没有个人账户的参保人参与本次调整吗？这部分人是否也享受职工医保门诊统筹待遇？

答：正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受职工医保门诊统筹待遇；没有建立个人账户的单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不存在调整问题，但可以享受职工医保门诊统筹待遇。

问题8：

个人账户如何给家人使用？

答：在营口市医疗保障局智慧医保公众号上进行实名认证，依次点击我的医保→我要办→账户共济，按提示操作进行家庭共济成员填加，填加成功后即可实现家庭共济功能，完成家庭成员身份绑定。就医购药结算时，医保信息系统将自动验证其家庭成员，家庭成员中个人账户存在余额的，可直接使用余额结算患者的个人负担部分费用。

问题9：

职工医保门诊统筹与门诊慢特病待遇可以同时享受吗？

答：享受门诊慢特病待遇的参保人员，也可以同时享受普通门诊统筹待遇，但在单次医疗费用中不可以重复报销，即已进入门诊慢特病报销范围的医药费用，不可再由门诊统筹报销。享受门诊慢特病待遇的参保人员，要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，避免单次就医开药超限额情况发生，如果超限额后仍需就医购药，可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，享受普通门诊统筹待遇。

问题10：

职工医保门诊统筹和个人账户改革什么时候开始实施？

答：我市职工医保门诊统筹和个人账户改革于2022年12月1日同步启动实施。2022年12月份与2023年度合并执行起付标准，2022年12月门诊统筹待遇正常设置起付标准，按照当年待遇标准的1/12（统账结合人员334元/月；单建统筹人员250元/月）设置统筹基金支付限额；2023年起付标准与2022年合并计算。

2024年及以后年度按正常自然年度起付标准和年度最高支付限额执行。

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监制 / 张旭勇 朱琳

记者 / 孙瑞      编辑 / 高桃桃

责编 / 张精兵 姜姗      制作 / 郝园

关键词： 职工医保 基本医疗保险